RICOSTRUZIONE MAMMARIA POST-MASTECTOMIA - INTRODUZIONE
ESEMPIO DI RICOSTRUZIONE CON ESPANSORE E PROTESI
FOTO-GALLERY RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON ESPANSORE
ESEMPIO DI RICOSTRUZIONE CON TESSUTI AUTOLOGHI
FOTO-GALLERY RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTO AUTOLOGOPERCHE' SOTTOPORSI ALLA RICOSTRUZIONE DEL SENO DOPO LA MASTECTOMIA
Dopo un intervento demolitivo per tumore della mammella e' possibile procedere alla ricostruzione della mammella demolita. Vivere dopo aver subito una mastectomia infatti e' difficile. Tuttavia, come hanno gia' vissuto molte donne, la malattia e' superabile.
Le attuali tecniche ricostruttive della mammella offrono la possibilita' di raggiungere un eccellente ripristino fisico ed emotivo. La ricostruzione del seno dopo mastectomia e' ormai universalmente consigliata poiche' consente alle donne di ripristinare l'aspetto perduto e soprattutto perche' aiuta ad iniziare con serenita' un nuovo periodo della vita. Negli ultimi anni, le tecniche di mastoplastica ricostruttiva si sono sviluppate rapidamente. Anche la forma delle protesi mammarie e le altre alternative disponibili sono notevolmente migliorate. Sebbene la ricostruzione del seno non possa mai supplire alla perdita del proprio seno, i risultati in genere sono molto soddisfacenti.
RICOSTRUZIONE MAMMARIA IMMEDIATA O DIFFERITA
La ricostruzione mammaria puo' essere immediata se eseguita durante lo stesso intervento demolitivo oppure differita se effettuata in un secondo tempo. La ricostruzione differita puo' essere quindi programmata dopo 4 -6 mesi dalla demolizione, quando la paziente e' piu serena e motivata e c'e' la possibilita di scegliere modi e tattiche differenti. Oggigiorno e' quasi sempre consigliata la ricostruzione mammaria contestuale all'intervento demolitivo perche' si e' visto che aiuta notevolmente la paziente a guardare il futuro con piu' serenita' e positivita', riducendo notevolmente la sensazione di mutilazione e il disconfort sociale.
PRINCIPALI TIPI DI MASTECTOMIE
Il tipo di mastectomia viene decisa dal chirurgo senologo in base al tipo, sede e stadio evolutivo del tumore mammario.
1-Quadrantectomia
La quadrantectomia consiste nell'asportazione di un quadrante della mammella che comprende la parte di ghiandola interessata dalla malattia e che include la pelle sovrastante. La mammella residua viene successivamente sottoposta sempre a radioterapia.
2-Mastectomia semplice
La mastectomia radicale consiste nell'asportazione dell'intera mammella inclusa la pelle ed il complesso areola-capezzolo fino alla fascia del muscolo grande pettorale non associata alla asportazione dei linfonodi ascellari (linfoadenectomia ascellare). Si effettua quando il linfonodo sentinella non e' coinvolto dal processo tumorale e pertanto non c'e' esigenza di eseguire la linfoadenectomia ascellare.
3-Mastectomia radicale (sec. Halsted)
La mastectomia radicale consiste nell'asportazione dell'intera mammella inclusa la pelle ed il complesso areola-capezzolo con l'asportazione di tutti i linfonodi ascellari (linfoadenectomia ascellare). Nella mastecomia radicale vengono asportati anche i muscoli grande e piccolo pettorale. Per fortuna grazie alle tecnologie avanzate di screening della mammella che consentono diagnosi precoci del tumore tale intervento e' ormai quasi del tutto abbandonato.
4-Mastectomia radicale modificata (sec. Patey o sec. Madden)
La mastectomia radicale modificata consiste nell'asportazione dell'intera mammella inclusa la pelle ed il complesso areola-capezzolo con l'asportazione di tutti i linfonodi ascellari (linfoadenectomia ascellare). Se nell'asportazione viene incluso il muscolo piccolo pettorale si parla di mastectomia radicale sec. Patey; se invece vengono risparmiati i muscoli grande e piccolo pettorale si parla di mastectomia radicale modificata sec. Madden (la quasi totalita' delle mastectomie radicali).
5- Mastectomia sottocutanea
La mastectomia sottocutanea consiste nell'asportazione dell'intera ghiandola mammaria preservando intatta la pelle sovrastante; se viene asportato il complesso areola-capezzolo si parla di Skin Sparin Mastectomy; se invece viene lasciato integro il complesso areola-capezzolo si parla di Nipple Skin Sparin Mastectomy. Tale intervento e' indicato in caso di tumori in situ.
I VARI TIPI DI RICOSTRUZIONE
La scelta di una tecnica piuttosto che un'altra dipende da una serie di caratteristiche individuali come lo stato di salute generale e l'hanitus della paziente, la forma e dimensione del seno opposto, la necessita' di ricostruire una o entrambe le mammelle, la quantita' di cute e di tessuto rimanenti (tipo di mastectomia effettuata), l'aver o meno effettuato la radioterapia, le aspettative della paziente ed il suo stile di vita.
1- Ricostruzione con espansore e protesi
2- Ricostruzione con tessuti autologhi
3- Ricostruzione con tessuto autologo + protesi
4- Ricostruzione con protesi e matrici (ADM)
5- Ricostruzione con il grasso (Lipostruttura - Lipofilling)
1- RICOSTRUZIONE CON ESPANSORE E PROTESI
FOTO-GALLERY RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON PROTESI
E' sicuramente il metodo ricostruttivo piu' utilizzato, poiche' la maggior parte dei centri di senologia non sono in grado di offrire tenche alternative. Nella ricostruzione mammaria con protesi e' sempre necessario inserire la protesi al di sotto del muscolo grande pettorale, che ha il compito di proteggerla ed impedirne l'esposizione all'esterno (la sola cute infatti non puo' assicurare una protezione adeguata); di qui la necessita' di "espandere" cioe' rendere piu' capiente la tasca sottomuscolare che dovra' alloggiare la protesi definitiva. Il primo passo pertanto consiste nell'inserire al di sotto al muscolo grande pettorale un "espansore mammario"; esso puo' essere posizionato nello stesso intervento di mastectomia oppure anche a distanza di tempo dall'intervento oncologico. Si consiglia il posizionamento dell'espansore in contemporanea alla mastectomia per risparmiare alla paziente un'apposita sessione chirurgica. Al momento dell'inserimento, l'espansore viene parzialmente riempito con soluzione fisiologica, affinche' la regione mammaria acquisisca subito un minimo volume iniziale. Una volta raggiunta la guarigione della cicatrice della mastectomia (circa 2 settimane), si procede ai periodici riempimenti dell'espansore. I riempimenti, eseguiti ogni 15 giorni, vengono effettuati in ambulatorio, richiedono 5 minuti e sono assolutamente non dolorosi: con una siringa dotata di un piccolo ago ipodermico si raggiunge la valvola all'interno dell'espansore e si inseriscono circa 30-50 cc di soluzione fisiologica; la valvola metallica viene reperita dall'esterno grazie ad una calamita. Questi riempimenti devono essere effettuati per circa 4-6 mesi fino al raggiungimento dell'espansione desiderata. Raggiunta l'espansione, si effettua un secondo intervento chirugico in cui l'espansore viene sostituito con la protesi mammaria definitiva, di forma e dimensioni adeguate. In alcuni casi, per ottenere un risultato estetico ottimale, puo' essere necessario un ritocco della mammella controlaterale (mastoplastica riduttiva, mastopessi o mastoplastica addittiva). La convalescenza postoperatoria prevede tempi di recupero abbastanza brevi sicuramente inferiori rispetto al precedente di mastectomia ed inserimento espansore.
Le protesi mammarie sono costituite da un involucro esterno di silicone, che contiene un gel di silicone ad alto grado di "coesivita'", che assicura la massima resistenza e sicurezza; il silicone coesivo, infatti, si comporta come una sostanza solida, e anche nel caso fortuito di rottura dell'impianto non potrebbe in alcun modo disperdersi nei tessuti circostanti. Oggi le protesi mammarie sono disponibili in un'ampia gamma; si caratterizzano per la loro forma, che puo' essere rotonda o a goccia (con un profilo anatomico), per il grado di proiezione (basso, medio e alto) che determina la sporgenza del seno, per la loro superficie esterna che puo' essere liscia oppure rugosa (testurizzata), e per il loro volume. Le protesi testurizzate sono piuttosto rigide al tatto, ma risultano essere meno soggette all'effetto indesiderato di contrattura capsulare cioe' all'indurimento e conseguente possibilita' di rottura della protesi.
In alcuni casi si puo' ricorrere all'utilizzo della cosiddetta protesi espandibile, o protesi di Becker, un espansore speciale, a camera doppia, dotato di una valvola che puo' essere rimossa una volta raggiunta l'espansione desiderata. La protesi espandibile viene lasciata in sede definitivamente, senza quindi la necessita' di effettuare un nuovo intervento. Tali protesi espandibili pero' non creano pochi problemi e pertanto non vengono quasi piu' utilizzate.
2- RICOSTRUZIONE CON TESSUTI AUTOLOGHI ( TESSUTO PROVENIENTE DALLA STESSA PAZIENTE )
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Le tecniche chirurgiche oggi all'avanguardia si avvalgono degli "autotrapianti" di tessuto per restituire a una donna un seno il piu' possibile simile a quello che ha perso a causa di un tumore. Le metodiche che prevedono l'uso di tessuti autologhi (cute e grasso dell'addome, del gluteo, ...) hanno il vantaggio di offrire la ricostruzione d'una neomammella molto naturale in quanto costituita da tessuto adiposo e pertanto con caratteristiche fisiche molto simili a quella controlaterale. Consentono inoltre il conseguimento di un valido solco sottomammario e di un volume mammario spesso del tutto simile al controlaterale, evitando quindi in alcuni casi l'adeguamento dell'altra mammella. Un altro vantaggio non da poco e' inoltre dato dall'evitare l'uso di presidi protesici che possono andare incontro ad indurimento, rottura, spostamento, dolore, infezione anche a distanza di molto tempo. La radioterapia infine e' ben sopportata dai tessuti autologhi a differenza degli impianti protesici che vanno molto spesso incontro a contrattura capsulare e successiva rottura.
Anche se questi interventi hanno tempi di sala operatoria maggiori (fino a 10 ore), degenze piu' lunghe, rischi maggiori per le pazienti (possibilita' di trasfusioni, embolie polmonari), essi comunque determinano una drastica riduzione del numero delle complicanze a distanza, consentono la ricostruzione in un'unica seduta operatoria, riducono le complicanze legate alla radioterapia e danno risultati molto naturali e stabili nel tempo. I tessuti autologhi prelevati dall'addome infine presentano il vantaggio di offrire alla paziente oltre alla ricostruzione di una mammella naturale anche la riduzione dell'eccesso d'accumulo adiposo addominale tipicamente presente in pazienti di media eta', con un risultato finale del tutto simile all'addominoplastica estetica.
Quali sono:
- Lembo TRAM peduncolato
- Lembo TRAM microchirurgico
- Lembo DIEP
- Lembo S-GAP
- Lembo TUG
Lembo Miocutaneo di Retto dell'Addome - Lembo TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous) peduncolato
Il lembo peduncolato miocutaneo del retto dell'addome si ottiene attraverso la dissezione di una losanga di cute, tessuto adiposo e muscolo retto addominale prelevata dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome. Tale tessuto comprende tutto il muscolo retto addominale ed e' vascolarizzato dall'arteria e vena epigastrica superiore profonda; tali vasi non vengono sezionati ed il lembo viene trasferito peduncolato nella regione della mastectomia attraverso un tunnel sottocutaneo; una volta in sede il lembo viene modellato sulla forma della mammella controlaterale cercando di ricrearne forma e volume. Tale tecnica prevede l'inserimento di una rete protesica addominale al posto del muscolo prelevato con lo scopo di contenere i visceri addominali ed impedire laparoceli futuri. Nella zona donatrice del lembo, cioe' l'addome sottombelicale, viene effettuata l'addominoplastica estetica. Questo intervento e' ormai da anni superato poiche' puo' creare importanti problemi funzionali a carico della parete addominale (ernie, infezioni della rete, ...) e poiche' non ha una ottima vascolarizzazione e quindi non sono rari i casi di sofferenza del tessuto fino alla necrosi completa del lembo.
Lembo Miocutaneo Microchirurgico di Retto dell'addome - Lembo TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous) microchirurgico
E' il corrispettivo microchirurgico del precedente. Il lembo e' esattamente uguale al precedente ma basa la propria vascolarizzazione (nutrimento) questa volta sui vasi epigastrici inferiori profondi e non su quelli superiori; in questa tecnica i vasi devono essere sezionati all'origine e vengono rianastomizzati (cioe' allacciati) a quelli della regione ascellare o toracica; in questo modo si ripristina la circolazione ematica del lembo e quindi il suo nutrimento; il collegamento tra i vasi viene effettuato con tecnica microchirurgica cioe' al microscopio (il calibro dei vasi da allacciare e' infatti mediamente di pochi millimetri 3-5); rispetto al precedente tale lembo e' innovativo, ma comporta pur sempre il sacrificio del muscolo retto dell'addome e quindi l'uso di una rete protesica addominale come contenimento. I vantaggi rispetto al precedente risiedono nel fatto che la vascolarizzazione e quindi il nutrimento e' piu' sicuro e piu' facile risulta il modellamento mammario.
Lembo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) Microchirurgico
FOTO-GALLERY RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO DIEP
Questa tecnica ricostruttiva, fra le piu' recenti e sicuramente la migliore soluzione, consiste nel trasferimento nella sede della mastectomia di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome. La posizione di prelievo del tessuto pertanto e' la stessa delle due tecniche precedenti; la differenza sostanziale e' che nel caso del DIEP viene lasciato completamente integra la muscolatura dell'addome. Il lembo infatti ha la stessa vascolarizzazione del TRAM free flap (arteria e vena epigastrica inferiore profonda) con la differenza che i minuscoli vasi (chiamati perforanti) che passano all'interno del muscolo retto addominale e giungono a nutrire il tessuto sottocutaneo/cutaneo vengono isolati con occhialini ingranditori senza lesionare le fibre del muscolo stesso; nel caso del TRAM free flap il muscolo invece viene prelevato in toto proprio per proteggere questi minuscoli vasellini e cio' riduce la forza della parete addominale. Anche in questo caso il lembo DIEP sara' trapiantato nell'area mammaria con tecnica microchirurgica e cioe' allacciando i vasi con l'ausilio di un microscopio. Come negli interventi precedenti nella zona donatrice del lembo DIEP viene effettuata l'addominoplastica estetica. Lo straordinario passo in avanti di questa tecnica deriva dal fatto che non essendoci sacrificio muscolare sono praticamente assenti le complicanze tipiche del TRAM libero e peduncolato (laparocele, disturbi posturali, dolore, infezioni della rete); anche la convalescenza postoperatoria e' sicuramente minore e piu' veloce e' anche la completa ripresa alle normali attivita' quotidiane.
Lembo S-GAP (Superior Gluteal Artery Perforator free flap)
La ricostruzione con lembo S-GAP e' una tecnica piuttosto complessa, e pertanto scarsamente praticata, ma puo' essere indicata se la paziente e' magra e non possiede sufficiente tessuto addominale, oppure se ha subito in passato un'addominoplastica. Consiste nel trasferimento di un lembo prelevato dalla regione glutea superiore, il che comporta la possibilita' di ottenere un peduncolo vascolare molto piu' lungo rispetto a quello ricavabile con l'inclusione del muscolo nel lembo. Cio' rende piu' agevole la fase in cui i vasi donatori verranno anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi. Resta comunque una tecnica di seconda scelta.
Lembo TUG (Transverse Upper Gracilis)
Il lembo TUG (transverse upper gracilis) e' un lembo muscolocutaneo ricavato nella parte interna della coscia, appena sotto la piega inguinale, il cui peduncolo vascolare e' costituito dal ramo ascendente dell'arteria femorale profonda e dalla vena corrispondente. La procedura ricostruttiva con lembo TUG e' consigliata alle pazienti alle quali non possono essere praticati lembi TRAM, o DIEP (sottoposte in precedenza ad addominoplastica o altri interventi all'addome, o con grasso sottocutaneo addominale insufficiente) ma non si presta alla ricostruzione di mammelle di grandi dimensioni, poiche' il lembo che e' possibile prelevare e' piccolo. La tecnica e' interessante in quanto non lascia cicatrici visibili sull'addome, ed offre alle pazienti che lo desiderano l'opportunita' di ottenere un lifting delle cosce.
3- RICOSTRUZIONE CON TESSUTO AUTOLOGO E PROTESI (RICOSTRUZIONE IBRIDA)
Lembo miocutaneo di Latissimus Dorsi e protesi mammaria
Questa tecnica chirurgica e' indicata per le pazienti che devono sottoporsi alla ricostruzione e che non hanno il muscolo grande pettorale (asportato con la mastectomia) o che non possono affrontare la ricostruzione con muscolo retto dell'addome (TRAM) o DIEP in seguito a controindicazioni specifiche (eta' avanzata, obesita', precedenti interventi di ricostruzione con lembo TRAM oppure esiti di addominoplastica e cicatrici addominali). Se non e' presente infatti il muscolo grande pettorale non e' possibile inserire un espansore mammario e tanto meno una protesi mammaria; l'uso del muscolo grande dorsale ha il compito di supplire alla mancanza del muscolo grande pettorale per coprire la protesi; in altre parole sara' il muscolo grande dorsale che coprira' la protesi mammaria. Questa tecnica chirurgica e' indicata quando la quantita' di tessuto necessaria per la ricostruzione e' minima, come nel caso di mammelle di piccole dimensioni.
4- RICOSTRUZIONE CON PROTESI E MATRICI DERMICHE (ADM)
La tendenza di ricostruire la mammella in un unico tempo chirurgico contestuale all'atto della mastectomia e' sempre piu' sentito negli ultimi anni. Per questo motivo la ricerca scientifica ha cercato di sviluppare dei dispositivi capaci di aumentare le dimensioni del muscolo grande pettorale e quindi della tasca per alloggiare la protesi senza utilizzare l'espansore mammario. La tecnica ricostruttiva con espansore e protesi richiede infatti due atti chirurgici distanziati da alcuni mesi di espansione (l'espansore espande appunto le dimensioni del muscolo per creare una tasca sottomuscolare dove inserire la protesi mammaria). Le matrici dermiche sono nate proprio per evitare il tempo perso per l'espansione e per evitare di dover affrontare due interventi chirurgici. Gli ADM sono matrici dermiche di derivazione animale (pericardio bovino, derma bovino, derma porcino) cioe' protesi allestite come fogli sottili che hanno il compito di prolungare verso il basso il muscolo pettorale e creare una copertura globale efficace della protesi mammaria nel polo inferiore e laterale della mammella (in alto il muscolo grande pettorale ed in basso e lateralmente la matrice dermica); dopo l'allestimento della tasca quindi la matrice, che e' commercializzata come fogli di varie dimensioni, viene opportunamente ritagliata e modellata e infine suturata in alto con il muscolo pettorale ed in basso al solco mammario. Questo tipo di ricostruzione e' indicato soprattutto nelle Skin Sparing Mastectomy e Nipple Skin Sparing Mastectomy e in pazienti con mammelle di dimensioni medio-piccole.
5- RICOSTRUZIONE CON GRASSO (TRAPIANTO ADIPOSO)
Il lipotrapianto e/o lipoinnesto e' un intervento chirurgico il cui scopo e' il reintegro od il ripristino del volume in toto della mammella o di quadranti interessati da deformita' o depressioni; attraverso il prelievo, la purificazione ed il trasferimento di una quantita' variabile di tessuto adiposo della stessa paziente da una regione donatrice del corpo (solitamente i trocanteri e l'addome) alla regione mammaria da trattare si riescono a correggere efficacemente la maggior parte dei deficit di volume. Ormai da anni il trapianto di grasso viene utilizzato quindi per correggere piccoli difetti estetici dopo le ricostruzioni mammarie con protesi o tessuti autologhi; in tutti questi casi il riempimento con il proprio tessuto adiposo puo' migliorare i contorni della mammella ricostruita e aggiungere volume ove e' mancante. Il grasso contiene cellule staminali, ovvero cellule multipotenti caratterizzate da una particolare capacita' replicativa e differenziativa in cellule odipose adulte mature; piu' cellule staminali sono presenti nel grasso e piu' l'attecchimento sara' completo. Il grasso e' prelevato con siringa dalle aree di accumulo del proprio corpo (superficie esterna delle cosce, addome e fianchi, ginocchia, etc.) come fosse una piccola lipoaspirazione, e reinserito, sempre con siringa nella mammella. Questo intervento puo' essere effettuato in anestesia locale con sedazione e con un breve ricovero, e la paziente puo' essere dimessa alla sera. Durante l'intervento, il grasso prelevato viene "pretrattato" con varie metodiche (centrifugazione, sedimentazione, etc.) allo scopo di purificarlo dai detriti, cellulari e non, e di concentrarlo per migliorare le possibilita' di attecchimento. L'inserzione e' effettuata con un ago montato su siringa per distribuire il grasso in maniera uniforme in tunnels multipli e multidirezionali, in modo che in ogni tunnel il grasso sia in contatto con il tessuto sano circostante in grado di fornire il supporto vascolare al grasso impiantato. Poiche' l'attecchimento e' variabile, mediamente circa il 60-70% del grasso impiantato attecchisce, occorre programmare diversi interventi (da effettuarsi a distanza di circa 3 mesi) per raggiungere il riempimento desiderato. L'attecchimento del grasso nella mammella dipende soprattutto dalla qualita' di grasso trapiantato, dal nuumero di cellule staminali presenti e dalla modalita' di inserzione. Il risultato del trapianto e' da considerarsi definitivo dopo circa 2 mesi. Gli innesti di grasso sono un'arma formidabile nella chirurgia ricostruttiva dopo tumore della mammella poiche' riducono gli effetti negativi della radioterapia sui tessuti, migliorando sia la qualita' della pelle che le capacita' di guarigione dei tessuti irradiati.
RICOSTRUZIONE TOTALE DELLA MAMMELLE CON LIPOFILLING
La possibilita' di ricostruire totalmente la mammella con gli innesti adiposi e' oggi realizzata con l'ausilio di un dispositivo esterno che "crea" volume mammario poco prima dell'impianto (Sistema BRAVA) oppure mediante un espansore mammario classico (Espansione Inversa). La mammella ricostruita con solo grasso e' morbida e naturale come la controlaterale e subira' variazioni di volume uguali alla controlaterale in caso di variazioni di peso (questo naturalmente non accade con la maggior parte delle altre ricostruzioni).
IL SISTEMA BRAVA
Il Brava System e' un reggiseno bio-meccanico ideato da un chirurgo plastico americano, Prof. Roger K. Khouri, che, esercitando una pressione negativa sulle mammelle, svolge la funzione di espansore mammario esterno. Ogni volta che si crea spazio esso viene riempito con tessuto adiposo. Grazie alla pressione negativa che si viene a creare all'interno delle coppe, infatti, i tessuti mammari sono soggetti ad una tensione prolungata e tridimensionale: in risposta agli stress meccanici aumenta lo spazio in cui iniettare il grasso, permettendo di incrementare la quantita' trapiantabile di cellule adipose; inoltre si forma edema locale che aumenta la vascolarizzazione, con conseguente miglioramento dell'attecchimento degli adipociti impiantati tramite il lipofilling. Indossare questo speciale dispositivo prima di un intervento permette di preparare i tessuti a ricevere le cellule adipose e indossarlo nel post-operatorio permette di migliorare l'attecchimento del grasso innestato. Grazie all'associazione del sistema Brava al lipofilling, e' possibile innestare piu' grasso rispetto ad un semplice intervento di lipofilling e quindi ottenere un maggior aumento di volume e/o cambiamento di forma delle mammelle per le pazienti che desiderano sottoporsi ad una ricostruzione totale del seno post-mastectomia o una mastoplastica additiva estetica senza l'utilizzo di protesi, ma esclusivamente con tessuto autologo. Il sistema altamente tecnologico e' composto da un reggiseno in cui e' inserita una coppa semirigida che viene appoggiata sopra l'area della mastectomia, dotate di un bordo in morbido silicone che permette di mantenere una pressione negativa all'interno; ogni guscio e' collegato ad una pompa aspirante alimentata a batteria che, grazie ad uno speciale microprocessore, consente di ottenere una pressione negativa costante di 15-25 mmHg. Il sistema Brava deve essere indossato sia prima che dopo l'intervento. Esistono diversi protocolli di utilizzo del reggiseno Brava. Il piu' utilizzato prevede che il dispositivo venga indossato per 3 settimane prima dell'intervento: i primi 17 giorni deve essere indossato per 10 ore al giorno, gli ultimi 3 giorni prima dell'intervento di lipofilling del seno per 24 ore al giorno. Dopo l'intervento chirurgico il Brava System deve essere indossato 10 ore al giorno per 45 giorni. Naturalmente nella ricostruzione totale della mammella saranno necessari diversi interventi di lipofilling in numero diverso a sceonda della dimensione della mammella da ricostruire ed in base alla risposta di attecchimento del grasso; pertanto il Sistema Brava dovra' essere utilizzato per svariati mesi fino al raggiungimento del volume richiesto.
ESPANSIONE INVERSA
Dopo la mastectomia e' necessario creare spazio nella regione mammaria per effettuare il lipofilling. La tecnica dell'espansione inversa consiste nell'inserire inizialmente un espansore mammario classico durante la fase della mastectomia e successivamente riempirlo periodicamente fino a raggiungere l'espansione desiderata (esattamente lo stesso procedimento della tecnica tradizionale con espansore-protesi); una volta raggiunta l'espansione si effettua un primo intervento solitamente in anestesia generale in cui, anzicche' rimuovere l'espansore e posizionare una protesi definitiva, l'espansore viene svuotato di circa 100-150 cc della soluzione fisiologica e viene quindi introdotto lo stesso quantitativo di grasso sottocute; a distanza di almeno 3 mesi si esegue un secondo intervento (anche in anestesia locale) analogo al precedente; questi interventi si ripetono quindi per altre 3-5 volte sempre distanziate di circa 3 mesi l'uno dall'altro fino al completamento del volume necessario. Naturalmente piu' e' grande la mammella da ricostruire piu' sedute chirurgiche saranno necessarie per raggiungere il risultato definitivo.
RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO
LA RICOSTRUZIONE DEL CAPEZZOLO
La ricostruzione dell'areola e del capezzolo e' una fase essenziale della ricostruzione mammaria perche' serve a conferire alla mammella operata un aspetto naturale e a minimizzare un'eventuale asimmetria mammaria. La ricostruzione del capezzolo deve essere eseguita non prima di 3 mesi dalla ricostruzione della mammella, indipendentemente dalla metodica chirurgica utilizzata. L'intervento si esegue in ambulatorio senza necessita' di degenza, in anestesia locale ed e' assolutamente indolore. La scelta della tecnica dipende da diversi fattori tra cui la posizione del rilievo mammario ricostruito, il colore e le caratteristiche della cute areolare e la proiezione e dimensione del capezzolo. Le tecniche di ricostruzione del capezzolo sono molteplici. Una buona soluzione e' il cosidetto lembo Star (stella) che conferisce una buona proiezione al neocapezzolo. Dopo la ricostruzione e' necessario utilizzare per qualche mese un paracapezzolo in neopreno o silicone del tutto analogo a quello utilizzato dopo la gravidanza per ridurne l'atrofia da compressione del reggiseno. Il neocapezzolo andra' comunque incontro ad una progressiva atrofia motivo per cui viene ricostruito inizialmente decisamente piu' grande del controlaterale.
LA RICOSTRUZIONE DELL'AREOLA
Le tecniche di ricostruzione dell'areola prevedevano in passato l'utilizzazione dell'areola controlaterale o di cute piu' scura prelevata da altre regioni corporee (grandi labbra, regione retrauricolare, palpebre superiori, porzione mediale del solco gluteo, regione supero-interna della coscia). Attualmente si esegue nella stragrande maggioranza dei centri la tecnica della dermopigmentazione (tatuaggio); essa e' di semplice esecuzione, viene eseguita in regime ambulatoriale ed e' praticamente indolore. Possono essere richieste diverse sedute per raggiungere una pigmentazione simile all'areola controlaterale. La dermopigmentazione areolare viene effettuata a distanza di qualche mese dalla ricostruzione del capezzolo poiche' le cicatrici inizialmente non si tatuano efficacemente e pertanto e' necessario aspettare un po' di tempo perche' si stabilizzino. Presenta nel tempo (come del resto anche le altre tecniche) una tendenza alla perdita di colore dovuta all'assorbimento dei pigmenti da parte dell'epidermide e puo' richiedere quindi successivi ritocchi. Talvolta puo' essere necessario tatuare anche l'areola controlaterale per ottenere un colore piu' omogeneo. Viene eseguita da personale non sterettamente medico (tatuatori professionali) che comunque hanno effettuato corsi di dermopigmentazione per l'areola dopo mastectomia (infatti tale tipo di tatuaggio e' molto particolare e differisce rispetto dalle normali tecniche di tatuaggio).
